Vorhofflimmern (VHF) im EKG

Rhythmus · Wie Sie es erkennen

Vorhofflimmern ist eine supraventrikuläre Rhythmusstörung, bei der sich die Vorhöfe ungeordnet erregen. Das EKG zeigt dabei keine erkennbaren P-Wellen und eine absolut arrhythmische Kammerantwort.

Vorhofflimmern mit 97/min: nirgendwo P-Wellen, und die R-R-Intervalle sind absolut arrhythmisch — die markierten Intervalle unterscheiden sich alle.

EKG-Kriterien

Merkmal	Was Sie bei VHF sehen
Frequenz	Die Kammerfrequenz schwankt erheblich. Unbehandelt liegt sie oft bei 100–180; unter Frequenzkontrolle kann sie 60–100 betragen.
Rhythmus	Absolut arrhythmisch — die R-R-Intervalle folgen überhaupt keinem Muster. Das ist das zuverlässigste einzelne Zeichen.
P-Welle	Fehlt. Ersetzt durch Flimmerwellen, die grob sein können (über 0,5 mm) oder so fein, dass die Grundlinie nur unruhig wirkt.
PR-Intervall	Nicht messbar — es gibt keine P-Welle, von der aus gemessen werden könnte.
QRS	Schmal, unter 120 ms, sofern kein Schenkelblock, keine akzessorische Leitungsbahn und keine frequenzabhängige Aberranz vorliegt.
ST-T	Häufig unspezifisch. Eine frequenzabhängige ST-Senkung ist verbreitet und bedeutet für sich genommen keine Ischämie.

Woran Sie es erkennen

Nehmen Sie einen Zirkel oder ein Blatt Papier und markieren Sie auf dem Rhythmusstreifen drei aufeinanderfolgende R-Zacken. Verschieben Sie die Markierung weiter. Bei Vorhofflimmern decken sich die Markierungen nie wieder — genau das ist die absolute Arrhythmie.
Suchen Sie in den Ableitungen II und V1 nach P-Wellen, den beiden Ableitungen, in denen sich Vorhofaktivität am besten zeigt. Bei Vorhofflimmern gibt es keine.
Prüfen Sie die Grundlinie zwischen den QRS-Komplexen. Grobes Vorhofflimmern zeigt sichtbare wellenförmige Flimmerwellen; bei feinem Vorhofflimmern kommt die Grundlinie schlicht nie zur Ruhe.
Vergewissern Sie sich, dass der QRS-Komplex schmal ist. Ein breiter, unregelmäßiger, schneller Rhythmus lässt an Vorhofflimmern mit Präexzitation denken — ein anderes und gefährlicheres Problem.
Geben Sie die Kammerfrequenz als Bereich an und nicht als einzelne Zahl, denn bei Vorhofflimmern schwankt sie tatsächlich von Schlag zu Schlag.

Womit es verwechselt wird

Sieht aus wie	Wie Sie es unterscheiden
Vorhofflattern mit wechselnder Überleitung	Beim Flattern gibt es geordnete Sägezahnwellen mit etwa 300/min. Vorhofflimmern hat keine geordnete Vorhofaktivität. Sehen Sie sich V1 genau an.
Multifokale atriale Tachykardie	Ebenfalls unregelmäßig, aber es sind P-Wellen vorhanden, und zwar in mindestens drei verschiedenen Formen.
Häufige supraventrikuläre Extrasystolen	Ein zugrunde liegender regelmäßiger Sinusrhythmus, der von vorzeitigen Schlägen unterbrochen wird — der Grundrhythmus ist weiterhin auffindbar.
Sinusarrhythmie	P-Wellen vorhanden und normal; die Schwankung verläuft allmählich und folgt der Atmung.
Vorhofflimmern mit schneller Überleitung	Derselbe Rhythmus, nur schnell übergeleitet — über 100, häufig 110–180. Weiterhin schmal, weiterhin unregelmäßig.
Vorhofflimmern mit Präexzitation	Unregelmäßig, sehr schnell (oft über 200) und breit, mit wechselnder QRS-Breite. Eine gefährliche Variante, die man erkennen muss.

Fallstricke

Bei sehr hohen Frequenzen beginnt Vorhofflimmern regelmäßig auszusehen. Je schneller der Rhythmus, desto geringer die absolute Schwankung zwischen den R-R-Intervallen — und das Auge nimmt sie nicht mehr wahr. Messen Sie, statt nach dem Augenschein zu urteilen.
Feine Flimmerwellen werden leicht als Artefakt oder als P-Wellen gelesen. Sowohl Grundlinienschwankungen als auch Tremor ahmen sie nach — prüfen Sie, ob die vermeintlichen P-Wellen in einer gleichbleibenden Beziehung zu den QRS-Komplexen stehen. Bei Vorhofflimmern tun sie das nicht.
Eine regelmäßige Kammerantwort bei bekanntem Vorhofflimmern ist nicht beruhigend: Sie spricht für einen kompletten AV-Block mit junktionalem Ersatzrhythmus, klassischerweise bei Digitalisintoxikation.
Geben Sie bei unregelmäßigem, breitem, schnellem Vorhofflimmern niemals AV-Knoten-blockierende Medikamente. Leitet eine akzessorische Bahn über, so drängt eine Blockade des AV-Knotens umso mehr Impulse über diese Bahn.

Warum es entsteht

Ungeordnete kreisende Erregungswellen in den Vorhöfen, häufig ausgelöst von ektopen Foci rund um die Mündungen der Lungenvenen, treten an die Stelle der koordinierten Vorhoferregung. Die Vorhöfe flimmern, statt sich zusammenzuziehen, sodass es keine P-Welle gibt, und der AV-Knoten wird mit 400–600 Impulsen pro Minute überschüttet. Er leitet nur einen Teil davon weiter, und zwar unvorhersehbar — das macht die Kammerantwort unregelmäßig.

Warum es zählt

Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Rhythmusstörung, und seine Bedeutung steht in keinem Verhältnis dazu, wie es sich anfühlt. Der Wegfall der Vorhofkontraktion kostet etwa 20 % des Herzzeitvolumens, und die Blutstase im linken Vorhofohr erhöht das Schlaganfallrisiko rund um das Fünffache. Es auf einem Streifen zu erkennen ist häufig wegen des damit aufgedeckten Schlaganfallrisikos wichtiger als wegen der Beschwerden, die es verursacht.

Fragen

Was ist das zuverlässigste einzelne Zeichen für Vorhofflimmern im EKG?

Eine absolut arrhythmische Kammeraktion ohne P-Wellen. Fehlende P-Wellen allein genügen nicht, denn auch junktionale Rhythmen haben keine; erst die Verbindung mit echter Unregelmäßigkeit sichert die Diagnose.

Kann Vorhofflimmern jemals regelmäßig aussehen?

Ja, in zwei Situationen. Bei sehr hohen Frequenzen wird die Schwankung von Schlag zu Schlag mit bloßem Auge kaum noch erkennbar. Und wenn sich ein kompletter AV-Block entwickelt, übernimmt ein Ersatzrhythmus und wird regelmäßig — klassischerweise ein Zeichen der Digitalisintoxikation.

Worin unterscheiden sich grobes und feines Vorhofflimmern?

Allein in der Amplitude der Flimmerwellen — grob liegt über etwa 0,5 mm, fein darunter. Die Unterscheidung hat kaum klinische Folgen; feines Vorhofflimmern ist lediglich schwerer von einer unruhigen Grundlinie zu trennen.

Warum ist ein breiter, schneller, unregelmäßiger Rhythmus gefährlich?

Er spricht dafür, dass Vorhofflimmern über eine akzessorische Leitungsbahn statt über den AV-Knoten übergeleitet wird. Die Frequenzen können extrem hoch werden, und der Rhythmus kann in Kammerflimmern übergehen. AV-Knoten-blockierende Medikamente verschlimmern die Lage.

Reading about vorhofflimmern is not the same as calling it on a tracing you have never seen.

An echten Fällen üben — in ECG Pro